منتدى الآصالة والتاريخ حريب بيحان - عسرة حركة الأهدب البدئية pcd و التليف الكيسي cf

د.ماري قس يوسف – اختصاصية أطفال – دمشق – سوريا

يعتبر PCD و الCF من الأمراض الوراثية المزمنة الأكثر شيوعا عند الأطفال بعد عوز المناعة الوراثي .
تصاب في كلا المرضين الطبقة الابيتليالية المؤلفة من : الخلايا المهدبة ، الخلايا الكأسية ، الغدد تحت المخاطية ،
الغطاء المخاطي .
تغلف الطبقة الابيتليالية : الطرق التنفسية العلوية و السفلية
الطرق الهضمية : البنكرياس و المرارة و الأقنية المرارية
الطرق البولية التناسلية
الغدد الداخلية والخارجية الإفراز
إن اختلال وظيفة هذه الطبقة الايبيتليالية هو المسؤول عن الطيف الواسع و المتنوع من التظاهرات والاختلاطات

P.C.D. Primary Ciliary Dyskinesia

نسبة الحدوث : 1\20000 من البيض
الوراثة : جسمي صاغر أو سائد مع إصابة الأم بطفرة جديدة أو وراثة مرتبطة بالمتقدرات ، X
الأسباب : شذوذ في بنية الأهداب
التشريح المرضي : تغطي الأهداب الخلايا الابيتليالية في الطرق التنفسية العلوية وتنعدم في الأسناخ و تقدر بحوالي 200 هدب لكل خلية . الأهداب بنى أصبعية قطرها 0.25 ميكرون و طولها 306 ميكرومتر ، يبلغ تواترها 1-20 هرتز . يتشكل الهدب من غشاء خارجي و خيوط محورية هيكلية على هيئة شعاع حلقي مؤلف من 9 نبيبات مصطفة على شكل أزواج محيطية متصلة مع بعضها بأذرع dynein (ATP ) تتصل الأزواج المحيطية مع النبيبين المركزيين بأذرع الوصل spoke تتحرك الأهداب بحركة انزلاقية إلى الأمام ثم تتجه إلى الخلف بحركة دورانية باتجاه عقارب الساعة دافعة المخاط وما يحمله من عوامل ممرضة وذريرات باتجاه الفم بشكل متناسق و مناطقي كالأمواج .
تعتمد كفاءة وظيفة الأهداب على : تواتر الضربات
كمية السائل في الناحية قبل الهدبية
طبقة المخاط المتوضعة فوقها
مدى التناسق في الحركات الهدبية
المواد الكيمائية العصبية
الآلية الامراضية : إن الطفرة في مورثة واحد أو أكثر من البروتينات الهيكلية التي يبلغ عددها 200 عديدات الببتيد تؤدي إلى شذوذ في الضربات أو عدم تناسقها و بالتالي تراكم المخاط وما يحمله من العوامل الممرضة محدثا الخمج و أذية الظهارة
التظاهرات السريرية: 50% يعانون من متلازمة Kartagener
100 % يعانون من سعال مزمن ، التهاب جيوب ، التهاب أذن وسطى مصلي مميز .
20% سليلات أو تعجز أصابع
وزيز - ذات رئة – توسع قصبي –
خسارة الوزن
العقم بسبب التحرك البطيء للنطف .

التشخيص :
1- أعراض مزمنة في السبيلين التنفسي العلوي و السفلي
2- وجود مرض ذو شأن في الأذن الوسطى .
3- اصابة الجيوب جانب الأنفية .
4- سماكة الجدر القصبية و الارتشاح حول القصبي – انخماص – توسع .
المعالجة :
- تشجيع السعال
- معالجة فيزيائية للصدر
- الصادات ضد
- موسعات قصبية
- إعطاء لقاحات الحصبة و السعال الديكي و النزلة الوافدة – المكورات الرئوية
- تجنب السجائر و المهيجات .

الإنذار : سير المرض الرئوي أبطأ من المصابين ب C.F.
المدى المتوقع من العمر الطبيعي بتطبيق المعالجة الصحيحة لتجنب المرض الرئوي المعوق

CYSTIC FIBROSIS C.F.

نسبة الحدوث : 1 \2000 ولادة عند الأوربيين 1\22 متغايري الأمشاج
الوراثة : جسمية متهورة على الصبغي chr 7q 31.3
الأسباب: شذوذ في البروتين CFTR المنظم لنقل الكلور عبر الغشاء الخلوي
الآلية الفيزيولوجية : يتبع الماء حركة الملح من لمعة الطريق الهوائي باتجاه الطبقة تحت المخاطية وانه سيكون أعلى عبر الظهارة المصابة بال التليف الكيسي و يترافق الامتصاص المزداد بالصوديوم من قبل الخلايا المصابة مع زيادة في ناقلية الصوديوم الحساس لل Amilorid عبر الغشاء الذروي مع زيادة في مواقع NA + ، K+ ، ATP ase في القسم الجانبي القاعدي من الغشاء و تكون وظيفة نقل الكلور في القسم الذروي التي يتواسطها c AMP المرافقة للمنظم عبر الغشاء ( CFTR ) مفقودة في الظهارة المصابة بالتليف الكيسي لكن ناقلية الكلور المفعلة بالكالسيوم طبيعية في التليف الكيسي و ينتج عن هذا تحدد قدرة الخلية على افراز الكلور و السوائل مع زيادة امتصاص الصوديوم وخروج ذرات ال Mucin مشكلة السدادات التي تؤذي الظهارة .
إن التعبير الوراثي عن CFTR غير متجانس في الأجهزة فهو أشد في البنكرياس و الأمعاء .

تعتمد وظيفة قناة الكلور على النمط الورثي 1 - النسخ m RNA
2 - تركيب البروتين
3 - الإجابة المرتبطة ب ال ATP
4 - النقل عبر القناة
5 - المنطقة المثيرة
6 - استقرار CFTR
إن الطفرة في مورثة النمط : 1 – 2 – 3- 5 تؤدي لنمط شديد من التليف الكيسي مع قصور بنكرياس
أما الطفرة في مورثة النمط 4 - 6 فإنها تؤدي لنمط خفيف من التليف الكيسي مع وظيفة بنكرياس كافية
و عيار كلور طبيعي .
التظاهرات السريرية: فشل نمو
أعراض تنفسية علوية و سفلية
أعراض هضمية معدية اثنى عشر معوية بنكرياسية مرارية
أعراض بولية تناسلية عقم عند الذكور اضطراب الطمث و الانجاب عند
الإناث .

التشخيص : العلامات السريرية عند الأطفال
عيار TRYPSINOGENE
عيار لدسم في عينة براز ال 72 ساعة < من 7% من الوارد
اختبار الكلور في العرق مرتين
اختبار DDP
المعالجة : خلاصات بنكرياسية
حمية غنية بالدسم
فيتامينات
صادات
الانذار : متوسط العمر 30 سنة
يتعلق بالنمط الوراثي
وهو أشد عند الإناث

الخلاصة
إن اشتراك الداء الكيسي الليفي و عسرة حركة الأهداب البدئية باصابة الطبقة الظهارية ، هذا يعني اشتراكهما بالأعراض السريرية الناجمة عن تلك الإصابة ، ومن الضروري التفريق بينهما لأن الانذار و طريقة العلاج مختلفتان ، ويمكن التفريق بينهما بواسطة اختبار السكرين .
أجري هذا الاختبار في دراستنا على المرضى الذين يعانون من أعراض تنفسية و هضمية مزمنة معندة على العلاج تتراوح أعمارهم بين 3 – 13 سنة حيث بينت الدراسة :
‍1- نقص في سرعة حركة الأهداب مع تقدم العمر
2- نقص في سرعة حركة الأهداب تتناسب عكسا مع هضم الفيلم
3- نقص في سرعة حركة الأهداب مع انخفاض PH البراز
4- ترافق سوء الهضم مع ارتفاع في PH البراز

التوصيات :

لفت الانتباه :
لكل التهاب مزمن في الطرق العلوية أو السفلية لأنه ممكن أن يكون عرضا لمرض جهازي معوق
لعدم استجابة التهابات الطرق التنفسية العلوية و السفلية للعلاجات التقليدية
للآلام البطنية المترافقة بالإمساك أو المتناوبة مع الاسهال
لضرورة التقصي عن الأعراض الهضمية أمام كل التهاب في الطرق التنفسية المزمنة المعندة .
ضرورة التقصي الجيد عن القصة العائلية لأنها غالبا ما تكون المفتاح لآفة وراثية عائلية .
إن الكشف المبكر و التطبيق الباكر للمعالجة الدوائية و الفيزيائية له أكبر الأثر في تحسين مدى البقيا .