نقص صوديوم الدم وعلاجه

نقص صوديوم الدم وعلاجه

<B>

نقص صوديوم الدم - علاج نقص الصوديوم

يتم الاحتفاظ بتركيز الصوديوم بمصل الدم, وكذلك إسمولية osmolarity الصوديوم, من خلال التحكم الدقيق بالآليات الإستتبابية homeostatic mechanisms, والتي تشمل تنبيه الشعور بالعطش, وإفراز الهرمون المضاد لإدرار البول, والتعامل مع الصوديوم الذي يتم ترشيحه عن طريق الكلى, ومن الناحية السريرية فإن نقص الصوديوم يكون غير شائع نسبيا كما أنه يكون غير نوعي nonspecific في أعراضه وعلاماته, ولذلك فإن الطبيب يضع في اعتباره تشخيص نقص الصوديوم عند فحص مريض بأعراض وعلامات بنيوية مبهمة, أو عند تغير مستوى الوعي consciousness, وقد يحدث للمريض أذى يصعب إصلاحه عند الإصلاح السريع جدا أو البطيء جدا لمستوى الصوديوم الغير طبيعي, والفهم الصحيح لتولد نقص الصوديوم يساعد عند البدء في علاج آمن ومؤثر لتصحيحه, ويجب تقييم سوائل الجسم بدقة عند فحص المريض, لأن ذلك يساعد في مضاهاة حالة المريض وتصحيح الخلل.


ويحدث نقص الصوديوم في حالات مختلفة وهي:

• نقص الصوديوم إلى حد كبير, مع نقص الماء الكلي بالجسم, ونقص الماء بين خلايا الجسم.
• بقاء صوديوم الدم عند المستوى الطبيعي مع زيادة الماء بالجسم, وزيادة السائل بين الخلايا زيادة طفيفة أو معتدلة, ودون حدوث ودمة.
• زيادة صوديوم الجسم, مع زيادة الماء الكلي بالجسم إلى حد كبير, مع زيادة السائل بين الخلايا إلى حد كبير, وحدوث ودمة.
• حدوث تخفيف للصوديوم نتيجة انتقال الماء من داخل الخلايا إلى خارجها, مع عدم تغير الماء الكلي والصوديوم الكلي بالجسم, وهذه الحالة تحدث مع زيادة السكر بالدم, ومع إعطاء المانيتول mannitol.
• زيادة البروتين والدهون, مع عدم تغير الماء الكلي والصوديوم بالجسم, وهذه الحالة تحدث مع زيادة الدهون الثلاثية, والورم النقي المتعدد multiple myeloma.

تولد المرض

• يتم تنظيم تركيز صوديوم مصل الدم من خلال تنبيه الإحساس بالعطش, وإفراز الهرمون المضاد لإفراز البول, وآليات التغذية الراجعة feedback mechanisms لنظام الرينين – أنجيوتنسين – ألدوستيرون renin-angiotensin-aldosterone system, واختلاف التعامل مع الصوديوم الذي يتم ترشيحه من خلال الكلى, والزيادة في إسمولية الصوديوم فوق المعدل الطبيعي (280–300 ملي أوزمولر/ كجم) ينبه مستقبلات الإسمولية بمنطقة تحت المهاد, والتي بدورها تسبب زيادة العطش والهرمون المضاد لإدرار البول, والذي يزيد من إعادة امتصاص الماء من الكلى, مما يسبب إنتاج بول قليل الحجم, وإسمولية مرتفعة نسبيا, وكنتيجة تعود إسمولية مصل الدم للطبيعي, ويتم أيضا إفراز الهرمون المضاد لإدرار البول كاستجابة لنقص حجم الدم, والألم, والخوف, والغثيان, ونقص التأكسج hypoxia.

• الألدوستيرون الذي يتم تخليقه بقشرة الغدة الكظرية adrenal cortex, يتم تنظيمه أوليا ببوتاسيوم مصل الدم, ولكن يتم إفرازه أيضا كاستجابة لنقص حجم الدم من خلال نظام الرينين – أنجيوتنسين – ألدوستيرون, والألدوستيرون يسبب امتصاص الصوديوم في الأنابيب البولية البعيدة distal renal tubule, واحتجاز الصوديوم يضطر احتجاز الماء, مما يصحح حالة نقص حجم الدم, والكلية الصحيحة تنظم توازن الصوديوم دون اعتماد على الهرمون المضاد لإفراز البول أو الألدوستيرون, وذلك عن طريق امتصاص الصوديوم بدرجات مختلفة من الأنابيب البولية البعيدة, وحالات نقص حجم الدم مثل النزف, والجفاف, أو الزيادة المفاجئة لامتصاص الصوديوم من الأنابيب البولية القريبة, وزيادة حجم الأوعية الدموية يقلل من إعادة امتصاص الصوديوم من الأنابيب البولية, مما يسبب بيلة الصوديوم natriuresis, ويساعد في حفظ الحجم الطبيعي للأوعية الدموية, وبصفة عامة فإن اضطرابات توازن الصوديوم يمكن تعقبها للاضطرابات بالعطش, أو اكتساب الماء, أو الهرمون المضاد لإدرار البول, أو الألدوستيرون, أو نقل الصوديوم الكلوي renal sodium transport.
  
  
• نقص صوديوم الدم يكون له اعتبار عندما يدل على حالة من نقص الإسمولية خارج الخلايا, وميل للماء للانتقال من فراغ الأوعية vascular space إلى الفراغ داخل الخلايا vascular space, وبالرغم من أن الودمة بالخلايا cellular edema يتم استيعابها جيدا بمعظم الأنسجة, إلا أنه لا يتم استيعابها ضمن الحصر الجامد لعظام الجمجمة, ولذلك فإن أعراض وعلامات نقص الصوديوم بالدم تعود بالأساس إلى الودمة بالمخ cerebral edema, ومعدل تطور نقص الصوديوم يلعب دور حرج في تولد الودمة بالمخ وعلاجها, وعندما ينقص تركيز الصوديوم بمصل الدم ببطء على مدى عدة أيام أو أسابيع, يكون المخ قادر على التعويض من خلال انبثاق السوائل والمذاب إلى الفراغ خارج الخلايا extrusion of solutes and fluid, وانبثاق المذاب يقلل تدفق الماء إلى الفراغ داخل الخلايا, وتكون الأعراض أخف كثيرا.
• عندما ينخفض تركيز الصوديوم بسرعة على مدى 24-48 ساعة, فإن الآلية التعويضية تغمر, وقد تنشأ ودمة مخية شديدة, والتي ينشأ عنها فتق بجذع المخ brainstem herniation والوفاة.

انتشار المرض

في الولايات المتحدة يكون نقص الصوديوم هو أكثر اضطرابات الكهارل electrolyte disorder, مع زيادة ملحوظة بين مرضى المستشفيات, وبيوت التمريض, وقد وجد أن نقص الصوديوم عند نسبة 4.4% من المرضى بعد الجراحة خلال أسبوع من الجراحة, كما يحدث عند 30% من المرضى الذين يتم علاجهم بوحدة العناية المكثفة.

الاعتلالات والوفيات

• يوجد فرق بين الحالات الحادة والمزمنة, وذلك من حيث الاعتلالات والوفيات بالنسبة لحالات نقص صوديوم الدم.
• المرضى بالحالات الحادة, والتي تتطور خلال 48 ساعة أو أقل, هم عرضة لدرجات أشد من الودمة بالمخ عند مستوى معين للصوديوم بمصل الدم, والسبب الأساسي للاعتلال والوفاة يكون هو إنفتاق جذع المخ, والانضغاط الميكانيكي للمكونات الحيوية بالمخ المتوسط midbrain, وسرعة تحديد وتصحيح مستوى الصوديوم بمصل الدم يكون ضروريا للمرضى بنقص الصوديوم الشديد والحاد, وذلك لتفادي إنفتاق جذع المخ والوفاة.
• المرضى بنقص الصوديوم المزمن والذي يتطور على مدى أكثر من 48 ساعة, يحدث عندهم درجات أخف من ودمة المخ عند مستوى معين من الصوديوم بمصل الدم, ولم تتم ملاحظة حدوث إنفتاق جذع المخ عند مرضى نقص الصوديوم المزمن بالدم, والأسباب الأساسية للاعتلال والوفاة هي الحالة الصرعية status epilepticus, وتحلل الميالين الجسر المخي cerebral pontine myelinolysis.
• التمييز بين نقص الصوديوم الحاد والمزمن له أهمية بخصوص الاعتلالات والوفيات, وأيضا بخصوص العلاج والتصحيح المناسب.

علاقة المرض بالجنس

تكون الحالات متساوية بين الذكور والإناث, ولكنها تكون أكثر شيوعا بين النساء الحائضات بعد الجراحة.
<B>

علاقة المرض بالعمر
تكون الحالات أكثر شيوعا عند الرضع وكبار السن, وذلك بسبب صعوبة التعبير عن العطش, والقدرة الأقل على تنظيم تناول السوائل, كما يحدث للأطفال الذين يتم إعطاؤهم ماء الصنبور, وذلك في محاولة لعلاج النزلات المعوية المعدية gastroenteritis, وكذلك الذين يقل عندهم الإحساس بالعطش من كبار السن, وخاصة عندما يحد العجز من الوصول إلى الطعام والشراب.

الأعراض

• عدد وشدة الأعراض يكون متزايد مع شدة نقص الصوديوم وكذلك السرعة التي يتطور بها نقص الصوديوم, فعندما يهبط مستوى الصوديوم تدريجيا على مدى عدة أيام أو أسابيع فإن الأعراض تكون أقل, بينما تطور نقص الصوديوم لنفس المستوى على مدى 24-48 ساعة يؤدي إلى حدوث ودمة مخية شديدة, وغيبوبة وإنفتاق جذع المخ.
• الأعراض تتراوح بين فقدان بسيط للشهية, وصداع, وشد عضلي, إلى تغير له اعتبار بالحالة العقلية, والتي تشمل الخلط العقلي confusion, وتبلد الإحساس obtundation, وغيبوبة, وحالة صرعية status epilepticus.
• نقص صوديوم الدم تتم رؤيته في أغلب الأحيان مع مرض رئوي أو منصفي mediastinal, أو اضطراب بالجهاز العصبي المركزي.
• يجب وضع نقص الصوديوم بالدم في الاعتبار عند مرضى الالتهاب الرئوي, والدرن النشط active tuberculosis, وخراج الرئة, وأورام الرئة, والربو, ومرضى عدوى الجهاز العصبي المركزي CNS infection, والكدمات, والأورام, كما يكون مرضى سرطان البلعوم الأنفي, والإثنى عشر, والبنكرياس, والحالب, والبروستاتا, والرحم عندهم خطر تعرض متزايد.
• نقص صوديوم الدم يكون مصحوب بالعديد من الأدوية, ويجب فحص قائمة أدوية المريض للتعرف على الدواء الذي قد يكون سبب في حدوث نقص الصوديوم.
• يجب وضع نقص نشاط الغدة الدرقية, والغدة الكظرية في الاعتبار حيث يصاحبهم نقص صوديوم الدم.
• المرضى بنقص صوديوم الدم يكون عندهم أعراض غير نوعية تعود إلى الودمة بالمخ, وهذه الأعراض عندما تكون مصحوبة بتاريخ حديث لخلل في توازن الأملاح, يجب أن يوضع في الاعتبار احتمال حدوث نقص بصوديوم الدم, وأهم الأعراض تكون هي فقدان الشهية, والغثيان والقيء, وصعوبة التركيز, والخلط العقلي, والخمول lethargy, والهياج agitation, والصداع, ونوبات التشنج.

العلامات

• تختلف العلامات اختلاف كبير, ويعتمد الاختلاف على درجة إزمان chronicity نقص الصوديوم بالدم, والمرضى بنقص الصوديوم الحاد يظهرون أعراض عند مستوى 110 ملي مكافئ / لتر, بينما المرضى بنقص مزمن يتحملون مستويات أقل من ذلك بكثير.
• معظم العلامات عند الفحص الطبي هي عصبية المنبع, حيث يتأثر مستوى الوعي, ويتراوح مستوى الوعي بين الوعي والغيبوبة, كما يتأثر مستوى الإدراك, مع وجود نوبات تشنجات عامة أو بؤرية, وعند المرضى بنقص حاد وشديد لصوديوم الدم توجد علامات لفتق جذع المخ, والتي تشمل الغيبوبة, وتوسع حدقة العين بناحية واحدة مع ثباتها, وارتفاع مفاجئ وشديد بالضغط مع توقف بالتنفس.
• بالإضافة إلى العلامات العصبية توجد علامات نقص أو زيادة حجم الدم, وتحديد حالة التميه hydration status للمريض قد تساعد في تحديد سبب نقص الصوديوم بالدم وأيضا العلاج, ففي جفاف الأغشية المخاطية, وسرعة ضربات القلب, فإن ذلك يقترح نقص حجم الدم نتيجة نقص السوائل وتعويضها بسوائل مخففة غير مناسبة, ووجود خرخرة رئوية, وانتفاخ الأوردة الوداجية, ووجود ودمة طرفية, أو حبن, يقترح نقص الصوديوم مع وجود زيادة بحجم الدم, نتيجة احتجاز زائد للصوديوم والماء كما هو في حالات تليف الكبد, والمتلازمة الكلائية, وهبوط القلب الاحتقاني, أما المرضى الذين لا يوجد عندهم نقص أو زيادة بحجم الدم فقد يكون السبب نقص إفراز الغدة الدرقية أو نقص الكورتيزول, أو متلازمة الإفراز الغير مناسب للهرمون ضد إدرار البول, أو زيادة تناول الماء.
• قد توجد علامات أخرى غير نوعية, وتشمل الضعف العضلي, والشد العضلي, وانحلال الرابيدات Rhabdomyolysis والتي يجب أن توضع في الاعتبار كأحد نتائج نقص صوديوم الدم, وذلك عند وجود ألم بالعضلات أو إيلام tenderness.

الأسباب

• عند فقدان الصوديوم والماء وتعويضهم بسوائل ناقصة التوتر hypotonic مثل ماء الصنبور أو نصف تركيز الملح النظامي half-normal saline, أو دكستروز في ماء dextrose in water, يحدث نقص حجم الدم والصوديوم بالدم, وفقدان الصوديوم يحدث عن طريق الكلى كما يحدث في حالات الفشل الكلوي الحاد والمزمن, أو غير الكلى, والطرق غير الكلى تشمل القناة الهضمية (مثل الإسهال والقيء), والعرق الزائد كما يحدث عند ممارسة الرياضة في مناخ حار, والحبن, والحروق, والالتهاب البريتوني, والتهاب البنكرياس, وحالات المتلازمة المخية المبددة للملح cerebral salt-wasting syndrome (والتي ترى في حالات إصابات المخ).
• المرضى الذين يتناولون سوائل زائدة مثل المريض النفسي الذي يتناول كمية كبيرة من السوائل Psychogenic polydipsia, وحالات إعطاء سوائل ناقصة التوتر بعد العمليات الجراحية, وكذلك مرضى التليف الكبدي, وهبوط القلب الاحتقاني, والمتلازمة الكلائية, وذلك بسبب احتجاز السوائل بالجسم.
• حالات نقص هرمون الغدة الدرقية, ونقص هرمون الكورتيزول الذي تفرزه طبقة القشرة بالغدة الكظرية.
• العديد من الأدوية مثل أسيتوزولاميد acetazolamide, والأميلوريد amiloride, ومدرات البول, وكاربامازابين carbamazepine, ومانعات مضخة البروتون proton pump inhibitors.

الفحوص

الفحوص المعملية:

• يعتمد تشخيص نقص الصوديوم على أخذ عينة من مصل دم المريض, وقياس تركيز الصوديوم بها بدقة.
• يجب وضع احتمال حدوث خطأ في قياس تركيز الصوديوم ومضاهاة النتائج والأعراض والعلامات الموجودة عند المريض, وفي حالة توقع حدوث خطأ يجب أخذ عينة أخرى لقياس تركيز الصوديوم بها قبل العلاج, وقد يحدث الخطأ بسبب أخذ العينة من وريد يعطى به محلول, أو نتيجة الخطأ في وضع اسم المريض على العينة, أو خطأ في القياس أو كتابة التقرير, ولذلك يجب مراجعة هذه الخطوات عند الشك في وجود خطأ.
• حالات وظيفية أخرى قد تسبب نقص في تركيز الصوديوم بالدم ولا تعكس نتائج الفحص انخفاض حقيقي في مستوى الصوديوم بالدم, وأهم هذه الحالات هي زيادة السكر بالدم hyperglycemia, وكذلك المرضى الذين يعالجون بالجليسرول glycerol أو المانيتول mannitol مثل مرضى الارتفاع الحاد لضغط العين acute glaucoma, أو مرضى فرط الضغط داخل الجمجمة intracranial hypertension, أو المرضى في المراحل المتقدمة من المرض بالكلى advanced renal disease الذين يتم إعطائهم صبغة لعمل صور أشعة بغرض التشخيص, وكذلك المرضى الذين يكون مصل الدم عندهم يحتوى على مستوى مرتفع من البروتين والدهون.
• قياس إسمولية مصل الدم تساعد في تشخيص نقص الصوديوم بالدم.
• قياس مستوى الصوديوم بالبول يساعد في التفريق بين نقص الصوديوم بالدم بسبب كلوي مثل استعمال مدرات البول (أكثر من 20 ملي مكافئ / لتر) أو سبب غير كلوي مثل حالات الإسهال والقيء, ومرضى تليف الكبد وهبوط القلب الاحتقاني (أقل من 20 ملي مكافئ/ لتر).
  
• قياس إسمولية البول قد تساعد في تشخيص متلازمة الإفراز غير المناسب للهرمون المضاد لإفراز البول ( syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion (SIADH حيث يكون تركيز البول مرتفع, وإسمولية البول أكثر من 100 ملي أوزمولر / لتر في هذه المتلازمة, بينما في الحالات الأخرى من نقص الصوديوم بالدم تكون إسمولية البول أقل من 100ملي أوزمولر / لتر.
• يجب قياس مستوى الهرمون المنبه لإفراز الغدة الدرقية, وكذلك مستوى هرمون الثيروكسين عند توقع وجود نقص بإفراز الغدة الدرقية.
• يجب قياس مستوى الكورتيزول والهرمون المنبه لإفراز قشرة الغدة الكظرية, وذلك عند توقع وجود نقص بمستوى الكورتيزول.

فحوص الأشعة:

• يتم طلب فحوص الأشعة حسب الحالة التحتية المسببة لنقص الصوديوم بالدم مثل الأشعة على الصدر في حالات هبوط القلب الاحتقاني.
• في حالة تغير الحالة العقلية للمريض يتم إجراء فحص بالأشعة المقطعية على المخ لتحديد السبب

العلاج

• العلاج الصحيح لنقص الصوديوم بالدم يعتمد على التصنيف الصحيح لحالة المريض, ويعتمد كذلك على حالة المرض المصاحبة, وأيضا شدة نقص الصوديوم بالدم.
• يتم إعطاء محلول ملحي مفرط التوتر hypertonic saline لزيادة مستوى الصوديوم بالدم.
• يتم تشخيص حالات نقص الصوديوم بالدم بالمستشفى, ولكن قد تظهر على بعض مرضى نقص صوديوم الدم علامات اضطراب شديد بوظائف الجهاز العصبي قبل دخول المستشفى.
• يتم دعم المريض بالأكسجين عند وجود نوام lethargy, أو تبلد بالحس obtundation, ويجب فحص مستوى السكر بالدم عند هؤلاء المرضى وإعطاء جلوكوز بالوريد عند وجود نقص.
• المريض الذي يكون في نوبة تشنج يعطى مضادات التشنج, ومن المحتمل ألا يستجيب المريض بتشنجات نتيجة نقص الصوديوم, ومع ذلك يجب أن يعطى مضادات التشنج إلى أن يثبت وجود تشخيص آخر وعلاجه.
• زيادة معدل التنفس وعمقه hyperventilation يقلل من الضغط على المخ, وذلك في حالات تبلد الإحساس, وتوسع حدقة العين في ناحية وثباتها.
• يجب تجنب إعطاء سوائل ناقصة التوتر بالوريد لأن ذلك قد يزيد من الودمة بالمخ.
• يتم تحديد سبب نقص الصوديوم بالدم وإزمانه بقسم الطوارئ بالمستشفى, وذلك لإعطاء العلاج المناسب.
• تكون حالات نقص الصوديوم الحادة أقل من المزمنة, ويكون هدف العلاج هو زيادة مستوى الصوديوم بمعدل 4-6 ملي مكافئ/ لتر خلال 1-2 ساعة, والحالات التي تكون وظائف الكلى فيها سليمة قد يتم تصحيح وظائف الكلى فيها تلقائيا ودون تدخل, أما المرض الذين يكونوا في نوبة تشنج, أو غيبوبة, فيجب إعطائهم محلول ملح بتركيز 3% لتصحيح مستوى الصوديوم للطبيعي بسرعة, ولإيقاف زيادة الأعراض.
• الحالات المزمنة يجب دعمها بالأكسجين, وزيادة مستوى الصوديوم تدريجيا إلى مستوى 120-125 ملي مكافئ / لتر.

المتابعة

• يتم إدخال المريض بأعراض شديدة - مثل الغيبوبة ونوبات التشنج المتكررة أو وجود دليل على اضطراب بوظائف جذع المخ - بسبب نقص صوديوم الدم وحدة العناية المكثفة.
• يجب إيقاف أي دواء يسبب نقص صوديوم الدم.

المضاعفات

• المضاعفات المتعلقة بنقص الصوديوم بالدم تشمل انحلال الرابيدات rhabdomyolysis, ونوبات التشنج, والمضاعفات المترتبة على التشنجات المتكررة والودمة بالمخ, وتوقف التنفس, والوفاة.
  
  
• المضاعفات المتعلقة بالعلاج تشمل زيادة السوائل بالجسم, ومتلازمة زوال الميالين الحلولية osmotic demyelination syndrome.

مصير المرض

يتوقف مصير المرض على المرض التحتي, وشدة المرض.
</B>

شكرآ اختي الغالية الكريمة على هذا الموضوع الجميل والرئع
والمفيد بما فية من نصائح وشرح تفصيلي,,
ودمتي ودام نهر عطاءك في الجريان...

[align=center]
[align=center][table1="width:95%;background-color:teal;"][cell="filter:;"][align=center]
سيدتي أميرة النوارس
موضوع مهم في نواحي صحه الانسان
وشرح مفصل للمرض وعلاجه
شكرا ً بحجم السماء ولاتفيك على مجهودك الجبار تجاة المكان
[/align][/cell][/table1][/align]
[/align]

إقتباس من مشاركة الـكـمـكـازي

شكرآ اختي الغالية الكريمة على هذا الموضوع الجميل والرئع
والمفيد بما فية من نصائح وشرح تفصيلي,,
ودمتي ودام نهر عطاءك في الجريان...

نسعى دوما" لتقديم المعلومة المفيدة والمميزة
دمت ودام عبيرك فواحا"
تحيتي لك

إقتباس من مشاركة صدى الوجدان

[align=center]
[align=center][table1="width:95%;background-color:teal;"][cell="filter:;"][align=center]
سيدتي أميرة النوارس
موضوع مهم في نواحي صحه الانسان
وشرح مفصل للمرض وعلاجه
شكرا ً بحجم السماء ولاتفيك على مجهودك الجبار تجاة المكان
[/align][/cell][/table1][/align]
[/align]

لا شكر على واجب نقدمه لاسرتنا الكريمة
لا عدمت حضورك الراقي أخي الغالي

شكرآ اختي الغالية الكريمة على هذا الموضوع الجميل

شكرآ يعطيك الف عافيه !!!

[align=center]
مشكوره أختي اميرة النوارس
على الموضوع القيم
والمعلومات المفيده
دمتي ودام عطائكـ
[/align]